steps for Root Cause Analysis


Root Cause Analysis: A Guide to Identifying and Addressing the Underlying Causes of Problems

Every organization, no matter how efficient or well-managed, experiences problems from time to time. These problems can range from minor hiccups to major crises, and can have significant impacts on operations, customer satisfaction, and the bottom line. When problems occur, it's important to not just address the symptoms, but to identify and address the underlying causes to prevent the problem from recurring in the future. That's where root cause analysis comes in.

Root cause analysis is a systematic process for identifying the underlying causes of a problem or issue. It involves looking beyond the immediate symptoms of the problem to identify the root cause(s) and develop corrective actions to prevent the problem from happening again. One effective tool for conducting root cause analysis is the fishbone diagram.

The fishbone diagram, also known as the Ishikawa diagram or cause-and-effect diagram, is a visual representation of the various factors that could be contributing to a problem. It is called a fishbone diagram because it looks like a fish skeleton, with the head of the fish representing the problem and the "bones" representing the different categories of potential causes.


Here's a step-by-step guide for conducting root cause analysis using a fishbone diagram:

Step 1: Define the problem

The first step in conducting root cause analysis is to define the problem that needs to be addressed. This could be a quality issue, a customer complaint, a safety concern, or any other problem that is impacting operations or outcomes.

Step 2: Form a team

Next, form a team of individuals who are familiar with the process, system, or product in question, and who have the necessary knowledge and expertise to contribute to the root cause analysis process.

Step 3: Identify the categories

Using a whiteboard or flipchart, draw a fishbone diagram with the problem as the "head" of the fish and the categories as the "bones." The categories can vary depending on the problem being analyzed, but common categories include people, process, equipment, environment, and materials.

Step 4: Brainstorm potential causes

Working together as a team, brainstorm potential causes that could be contributing to the problem in each category, and write them down on the corresponding "bones" of the fishbone diagram.

Step 5: Analyze the causes

Review each of the potential causes identified on the fishbone diagram, and assess their likelihood of contributing to the problem. Use a voting system or other means to prioritize the potential causes.

Step 6: Identify the root cause(s)

Based on the analysis conducted in step 5, identify the root cause(s) of the problem. The root cause(s) are the underlying factors that are most likely to have contributed to the problem.

Step 7: Define the root cause(s)

Once the root cause(s) have been identified, work as a team to define them in more detail. This may involve further investigation or analysis to better understand the underlying factors that contributed to the problem.

Step 8: Mark the root cause(s)

Once the root cause(s) have been identified and defined, mark them on the fishbone diagram using a different color or shape, such as a star or circle. This will help to distinguish them from the other potential causes.

Step 9: Develop corrective actions

Once the root cause(s) have been identified, defined, and marked, work as a team to develop corrective actions that address the root cause(s) and prevent the problem from recurring in the future.

Step 10: Implement corrective actions

Implement the corrective actions developed in step 9, and monitor the process, system, or product to ensure that




מנכ
By Ronit Sade December 19, 2025
"באנו חושך לגרש" – גרסת המנהלים. איך בונים תרבות איכות שקופה, הופכים עובדים לשותפים ומסלקים את הפחד מטעויות בעזרת ISO 9001. פוסט חובה לחנוכה.
ויז'ואל המשלב בין חנוכה לעסקים: כד שמן עתיק ממלא חנוכייה מול יועצת איכות במשרד מודרני המציגה תוכנית
By Ronit Sade December 11, 2025
בחנוכה סמכו על הנס, בעסק עדיף לסמוך על ISO 22301. המדריך המלא להמשכיות עסקית: כך תבנו חוסן ארגוני ותבטיחו שהעסק ימשיך לעבוד בכל מצב, בלי לחכות ל"כד השמן".
צוות מנהלים סוקר מערכת ניהול בינה מלאכותית עם מסך תפעול
By Ronit Sade December 4, 2025
הוא התקן הראשון לניהול מערכת בינה מלאכותית בארגונים. כל מה שצריך לדעת על ההקשר, הטמעה ויתרונותיו האסטרטגיים.
כנות בהטמעת AI – ופתרונות לפי תקן ISO 42001
By Ronit Sade November 27, 2025
מהם הסיכונים הפחות מדוברים בשימוש בבינה מלאכותית בארגונים, ואיך תקן ISO 42001 מספק הגנה מערכתית? מאמר חובה למנהלים.
מנהל בטיחות בסיור שטח במפעל תעשייתי, עם לוח תכנון וסימון אזורי סיכון
By Ronit Sade November 20, 2025
תקן ISO 45001 צפוי להתעדכן ב-2027 עם דגש על שינויי אקלים, חוסן ארגוני, ניהול קבלנים ואינטגרציה עם תקני איכות וסביבה. כך תתכוננו נכון.
יועצת סביבה מציגה דוח פליטות על רקע של מפעל ירוק ודיגיטלי
By Ronit Sade November 13, 2025
הגרסה החדשה של תקן ISO 14001 צפויה להתפרסם בינואר 2026 עם דגשים על דיגיטציה, תכנון שינויים ושקיפות. כך תיערכו נכון לעדכון.
מנהל איכות בוחן מסמכים עם תרשים תקנים על רקע מודרני
By Ronit Sade November 6, 2025
טיוטת ISO 9001:2026 כבר כאן – עם עדכונים חשובים בנושאי הנהגה, ניהול סיכונים, קיימות ודיגיטציה. כך תתכוננו נכון לתקן החדש.
איש צוות במפעל מזון מבצע ביקורת איכות פנימית עם טופס ודף בדיקה
By Ronit Sade October 30, 2025
ביקורת פנימית היא הכלי היעיל ביותר למניעת ריקולים קטלניים ועמידה ברגולציה. כך תבנו תכנית ביקורת אפקטיבית, לפי תקני ISO ו-HACCP.
טבליות תרופות לבנות על רקע ורוד
By Ronit Sade October 23, 2025
למה ציות ל-FDA ו-ISO בתעשיית התרופות הוא לא עונש אלא מנוע להצלחה? כל מה שצריך לדעת על רגולציה חכמה וכלים דיגיטליים.
מנהלים דנים יחד מול לוח עם תרשים תהליך CAPA.
By Ronit Sade October 16, 2025
איך להפוך אירועי "כמעט כשל" להזדמנות ללמידה ושיפור מתמשך בארגון באמצעות CAPA – Corrective and Preventive Action.